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Temps de travail

   
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Autres données

Autre assureur

L'assuré a-t-il déjà droit à une indemnité journalière ou une rente d'une caisse-maladie, de la Suva ou d'une autre assurance-accidents obligatoire, de l’assurance-invalidité, de l'assurance-vieillesse et survivants, d'une institution de prévoyance professionnelle, de l'assurance militaire, de la caisse de chômage ou droit à une indemnité en cas de maternité APG?

Assurance maladie

   
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Déclaration d'accident

Détails accident

   
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Jusqu'à quand l'assuré a-t-il travaillé pour la dernière fois AVANT la rechute?

   
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Faits

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Incapacité de travail

Incapacité de travail



   
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Lésion

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Blessure 1

   
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Blessure 2

   
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Traitement

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Aide pour l’utilisation

Avez-vous des questions relatives à l'assurance ou à la police?

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Avez-vous des questions concernant les programmes?

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(Lu-Ve, 8:00 à 12:00 et 13:00 à 17:00)

Version: 24400